Prat. N. ______
presentata il
____________

		

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
 (art. 47 DPR 445/2000)
DICHIARAZIONE INUTILIZZO AI FINI TARI

AL COMUNE DI POLINAGO
FUNZIONARIO TARI
UFFICIO TRIBUTI

Il Sottoscritto _____________________________ nato a _______________(____) il ___________
residente a ____________________________________ via _______________________________
C.F. ________________________________	    	  Tel. ______________________
Indirizzo e-mail__________________________________________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del dpr 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la mia personale responsabilità, 

DICHIARA

N. 2: assogettabili alla sola quota fissa della TARI i seguenti immobili:
 (barrare e compilare le parti interessate)

•	Immobile ad uso civile abitazione privo di ogni contratto attivo di fornitura dei servizi pubblici a rete (assenza di luce, acqua, gas) ma nelle quali risultano presenti gli arredi;
-	l’immobile sito in ______________________ Via    __________________________________

Foglio	Particella	Subalterno	Superficie utile netta (Calpestabile) in mq	Superficie catastale
(solo se disponibile)	

Utenze staccate in data:……………………………………………………………………………………
Note:……………………………………………………………………………………………………….

•	Unità immobiliari destinate ad uso ufficio, servizi, commerciali ecc. chiuse ed effettivamente non utilizzate, prive di allacci e comunque prive di utenze tecnologiche (luce, acqua e gas).
-	l’immobile sito in ______________________ Via    __________________________________

Foglio	Particella	Subalterno	Superficie utile netta (Calpestabile) in mq	Superficie catastale
(solo se disponibile)	

Utenze staccate in data:……………………………………………………………………………………
Note:……………………………………………………………………………………………………….

Letto, confermato e sottoscritto						

Avvertenza:
Ai sensi dell’art. 13 della Legge n° 196/2003, la informiamo che i dati forniti saranno trattati, con modalità cartacee e informatizzate, esclusivamente per le finalità di applicazione dei tributi locali secondo le vigenti disposizioni di legge o regolamento.

Polinago, lì ______________
	Firma del Contribuente
	___________________________________

***********************************************************************************************
In caso di invio della presente dichiarazione sostitutiva, allegare fotocopia del documento di identità personale
(barrare la casella d’interesse)
•	Carta d’identità n.________________________rilasciata dal Comune di ____________________________
•	Patente di guida n.___________rilasciata dal ____________________ di___________________ il___________
Altro documento idoneo:___________________________________________________________________
***********************************************************************************

 (riservato all’ufficio)
Presentazione diretta                                                                                               
La su estesa firma è stata apposta in presenza del dipendente addetto
Modalità di identificazione:___________________________________				                                                                                                                         Firma del dipendente addetto

	                      ___________________________________					***********************************************************************************