Prat. N. _______
presentata il
_______________

IMPOSTA UNICA COMUNALE ( I.U.C.) – TARI
(art. 1 comma 639  e seguenti  della Legge n. 147/2013)

AL COMUNE DI POLINAGO (MO)

DENUNCIA DEI LOCALI E DELLE AREE TASSABILI - TARI
•	ISCRIZIONE _______________ / VARIAZIONE DAL_______________⁭  CESSAZIONE  DAL _____________

1.	DATI RELATIVI AL DICHIARANTE TARI:	

Il Sottoscritto ________________________nato a _____________________  il _______________
residente a ___________________________ in Via ______________________n ._____  int. ____
C.F. ________________________ Fax ____________________  Tel./cell. __________________
Indirizzo e-mail__________________________________________________________________
Indirizzo PEC ___________________________________________________________________
In nome e per conto proprio
 
- Ovvero in qualità di erede del defunto _____________________C.F.______________________

 - Ovvero in qualità di _____________________________________________________________
dell’Ente/Società _________________________________________________________________
P. IVA____________________ C.F. __________________ Codice ATECO __________________
              ( barrare * di interesse)		  Insediamento industriale *              Attività artigianale *        
Indirizzo PEC ________________________________________Tel./fax _____________________
Sede principale o legale____________________________________Città ___________________
Dati dell’amministratore o del legale rappresentante se diverso dal denunciante:
________________________________________________________________________________
ELEGGE domicilio per ogni comunicazione e notifica PRESSO _________________________
Comune____________________Prov. _____ Via________________________n. ______int._____
Tel. ____________________ Cell. _________________________ Fax ______________________
PEC ___________________________________E-mail___________________________________
PRESENTA LA SEGUENTE DICHIARAZIONE AI FINI DELL’APPLICAZIONE DELLA TARI

2.	PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE DI RIFERIMENTO (Compilare solo se diverso dal dichiarante): 

Cognome/nome ________________________  nato a ______________________  il ___________
ovvero ragione sociale _____________________________________________________________
Residenza o sede legale a ___________________________________________________________ 
in Via____________________________________________________________ n ._____int. ____
C.F. __________________________ Fax ____________________  Tel./cell.__________________
Indirizzo e-mail___________________________________________________________________
Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

Lista proprietari ( tutti)
                                    (Cognome e Nome)                                                               (codice fiscale)                                                    (% proprietà)
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------
-----------------------------------------------------   ---------------------------------------------     ---------------

3.	COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE  (relativi ad utenze domestiche): 

PER I RESIDENTI: SOLO IL NUMERO COMPONENTI NUCLEO FAMIGLIARE:    _____________

PER I NON RESIDENTI: DATI DEI SOGGETTI DEL NUCLEO FAMIGLIARE:
N. ord.	Cognome/Nome
Indirizzo di Residenza	Data e luogo di nascita	Codice Fiscale	Relazione di parentela	
1.	
				
2.	
				
3.	
				
4.	
				
5.	
				
6.	

N.B.: - IL TRIBUTO E’ DOVUTO DA CHIUNQUE POSSIEDA O DETENGA A QUALSIASI TITOLO LOCALI O AREE SCOPERTE, A QUALSIASI USO ADIBITI, SUSCETTIBILI DI PRODURRE RIFIUTI URBANI. 
         - IN CASO DI PLURALITA' DI POSSESSORI  O  DI DETENTORI, ESSI SONO  TENUTI  IN  SOLIDO  ALL'ADEMPIMENTO  DELL'UNICA OBBLIGAZIONE TRIBUTARIA.        
        - IN CASO DI DETENZIONE TEMPORANEA DI DURATA NON UPERIORE A SEI MESI NEL CORSO DELLO STESSO ANNO SOLARE, LA TARI E'  DOVUTA  SOLTANTO DAL POSSESSORE DEI LOCALI  E  DELLE  AREE  A  TITOLO  DI  PROPRIETA', USUFRUTTO, USO, ABITAZIONE O SUPERFICIE. 
       - SONO ESCLUSE DALLA TASSAZIONE LE AREE SCOPERTE PERTINENZIALI O ACCESSIORIE A LOCALI TASSABILI, NON OPERATIVE  E LE AREE COMUNI CONDOMINIALI DI CUI ALL’ART. 1117 C.C. CHE NON SIANO DETENUTE O OCCUPATE IN VIA ESCLUSIVA.

4.	SUPERFICI UTENZA DOMESTICA - NON DOMESTICA - AREE SCOPERTE OPERATIVE: 
     (allegare copia planimetrie catastali)

N. ord.	Tipo evento
(Iscrizione,
Variazione,
Cessazione)
Data inizio	
Ubicazione
dei locali 
o delle aree tassabili	Piano edificio
(terra -T, primo-1
ecc….)	Destinazione uso
(abitazione,
garage,
cantina, area scoperta ...)

Categoria TARI	
Metri quadrati effettivi
calpestabili	
Superficie catastale	

1	
___________________
______/______/________	
VIA/CORSO
___________________	
PIANO 
_____	
______________

Cat. _____________	
MT.*
____________	
MT.
________	
	FOGLIO	MAPPALE	SUB	RENDITA CATASTALE	CAT.		
	___________	___________	_____	___________	_________		

2	
___________________
______/______/________	
VIA/CORSO
___________________	
PIANO 
_____	
______________

Cat. _____________	
MT.*
___________	
MT.
________	
	FOGLIO	MAPPALE	SUB	RENDITA CATASTALE	CAT.		
	___________	___________	_____	___________	_________		

3	
___________________
______/______/________	
VIA/CORSO
___________________	
PIANO 
_____	
______________

Cat. _____________	
MT.*
___________	
MT.
________	
	FOGLIO	MAPPALE	SUB	RENDITA CATASTALE	CAT.		
	___________	___________	_____	___________	_________		

4	
___________________
______/______/________	
VIA/CORSO
___________________	
PIANO 
_____	
______________

Cat. _____________	
MT.*
___________	
MT.
________	
	FOGLIO	MAPPALE	SUB	RENDITA CATASTALE	CAT.		
	___________	___________	_____	___________	_________		

5	
___________________
______/______/________	
VIA/CORSO
___________________	
PIANO 
_____	______________

Cat. _____________	
MT.*
___________	
MT.
________	
	FOGLIO	MAPPALE	SUB	RENDITA CATASTALE	CAT.		
	___________	___________	_____	___________	_________		

* mq da denunciare: 
Fino all’attuazione delle disposizioni di cui al comma 647 della Legge 27/12/2013, n. 147, la superficie delle unità immobiliari a destinazione ordinaria iscritte o iscrivibili nel catasto edilizio urbano (cat. A - B - C) assoggettabile alla TARI è costituita da quella calpestabile dei locali e delle aree suscettibili di produrre rifiuti urbani e assimilati

5.	CONDIZIONI PARTICOLARI DI UTILIZZO (barrare le voci interessate):

A)  	ABITAZIONI – LOCALI- AREE SCOPERTE PER USO STAGIONALE
In merito chiede di poter usufruire della riduzione della tassa per immobili tenuti a disposizione sui locali da me utilizzati, come previsto dall’art. 1 comma 659 della Legge 147/2013 identificati al 
Foglio	Particella	Subalterno	Superficie utile netta (Calpestabile) in mq	Superficie catastale
(solo se disponibile)	

A tale scopo, il sottoscritto dichiara di non voler cedere l’alloggio di cui trattasi in locazione o comodato, ma di utilizzarlo per uso stagionale od altro uso limitato e discontinuo.
************************
B)  	DISTANZA DAL PERIMETRO DI RACCOLTA 
riduzione della tassa in relazione alla distanza dal più vicino punto di raccolta rientrante nella zona perimetrata di fatto servita, come previsto dall’art. 1 comma 657 della Legge 147/2013 identificati al 
Foglio	Particella	Subalterno	Superficie utile netta (Calpestabile) in mq	Superficie catastale
(solo se disponibile)	

A tale scopo, il sottoscritto dichiara che la distanza dal più vicino punto di raccolta è superiore a mt 500.
************************
C) 	PRODUZIONE DI RIFIUTI SPECIALI IN VIA CONTINUATIVA E PREVALENTE (DITTE)
In merito chiede di poter usufruire della riduzione della tassa in relazione per quella superficie ove si formano in via continuativa e prevalente rifiuti speciali come previsto dall’art. 1 comma 649 della Legge 147/2013 identificati al 
Foglio	Particella	Subalterno	Superficie utile netta (Calpestabile) in mq	Uso	

A tale scopo, il sottoscritto dichiara                
-	 di comunicare  nei termini di legge, ogni variazione che intervenga a modificare la presente richiesta.
-	 di essere a conoscenza delle sanzioni  penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso (art. 76 D.P.R. 445/2000 in base agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000).
•	ALLEGA
•	- Copia della CONVENZIONE/ CONTRATTO con la Ditta smaltitrice o, in alternativa,  dichiarazione sostitutiva prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante che qualifichi la Ditta smaltitrice;
•	 Copia dei REGISTRI CARICO /SCARICO del rifiuto;
•	 Copia dei FORMULARI DI IDENTIFICAZIONE del rifiuto;
•	Copia delle FATTURAZIONI comprovanti i pagamenti sostenuti per il conferimento dei rifiuti speciali assimilati
•	Mud
•	Copia fotostatica di documento di identità
************************

D) 	ALTRO__________________________________________________________________________________

6.	INFORMAZIONI RELATIVE ALL’OCCUPAZIONE:

NATURA  DELL’OCCUPAZIONE
(barrare la voce interessata)
1. ⁭ PER SINGOLO                                                  2. ⁭ PER NUCLEO FAMIGLIARE                   3. ⁭ ATTIVITA’ COMMERCIALE                               4. ⁭ ALTRO

DESTINAZIONE D’USO DELL’IMMOBILE :
(barrare la voce interessata)
1. ⁭ ABITATIVO                                                      2. ⁭ TENUTO A DISPOSIZIONE                                  3. ⁭ COMMERCIALE              4. ⁭ BOX                  5. ⁭ ALTRI USI

TIPO DI OCCUPAZIONE/ DETENZIONE:
(barrare la voce interessata)
1. ⁭ PROPRIETA’                                                    2. ⁭ USUFRUTTO 
3. ⁭ LOCATARIO                                                     4. ⁭ ALTRO DIRITTO REALE

7.	CASI DI ESONERO O ESCLUSIONE:

 (barrare la voce interessata)
1. ⁭ PER NATURA: LUOGHI IMPRATICABILI, IN  ABBANDONO O STABILMENTE MUNITI DI ATTREZZATURE CHE  IMPEDISCANO LA PRODUZIONE DI RIFIUTI (es.: forno di una panetteria)
DATI CATASTALI________________________                                                  
2. ⁭ PER L’USO: LOCALI NON PRESIDIATI, CON SPORADICA PRESENZA DELL’UOMO O CON PRODUZIONE A CICLO CHIUSO (es.: centrali termiche, vano ascensore, locali contatori, ecc.)
DATI CATASTALI________________________                                                  
Tali circostanze devono essere debitamente riscontrate in base ad elementi obiettivi direttamente rilevabili o ad idonea documentazione.
Il sottoscritto DICHIARA inoltre, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali per dichiarazioni mendaci, che __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTE:   ____________________________________________________________________________________
RICORDATI!!! OGNI MODIFICA DELLA SITUAZIONE DI FATTO VA DENUNCIATA AL SERVIZIO TRIBUTI AL FINE DI EVITARE IL RECUPERO DELL’IMPOSTA DOVUTA E L’APPLICAZIONE DELLE SANZIONI DI LEGGE.

Avvertenza:
Ai sensi dell’art. 13 della Legge n° 196/2003, la informiamo che i dati forniti saranno trattati, con modalità cartacee e informatizzate, esclusivamente per le finalità di applicazione dei tributi locali secondo le vigenti disposizioni di legge o regolamento.

________________, lì __________________
	Firma del Contribuente
	______________________________________________________
***********************************************************************************************In caso di invio a mezzo posta elettronica, fax o posta, allegare fotocopia del documento di identità personale
(barrare la casella d’interesse)
•	Carta d’identità n.________________________rilasciata dal Comune di _____________________________
•	Patente di guida n.___________rilasciata dal ____________________ di___________________ il___________
Altro documento idoneo:________________________________________________________________________
********************************************************************************
Presentazione diretta                                                                                                                                                       (parte riservata all’ufficio)
La su estesa firma è stata apposta in presenza del dipendente addetto
Modalità di identificazione:_______________________________________________					      Firma del dipendente addetto
                                                                                                                                                Firma del dipendente addetto
                                                                                                                                                ___________________________________
********************************************************************************