MODULO DI RICHIESTE/SEGNALAZIONI/RECLAMI

Spett.le
Teknoservice S.r.l.
Viale dell’Artigianato, 10
10045 Piossasco (TO)
info@teknoserviceitalia.com

Il/La sottoscritto/a:
Ragione Sociale/Cognome e Nome ________________________________________________________

Residenza/sede legale : Via ______________________________________________________________

Nr. Civ. ___________ CAP. _____________ Comune _______________________________Prov. _____

Tel. ________________________________Fisso cell._________________________________________

e-mail _______________________________________________________________________________

relativamente all’UTENZA intestata a (non compilare se coincide con i dati del dichiarante):

Ragione Sociale/Cognome e Nome: _______________________________________________________

Residenza/sede legale : Via ______________________________________________________________

Nr. Civ. ___________ CAP.________________Comune_____________________________Prov.______

e-mail _______________________________________________________________________________

Tel._______________________________ Fisso cell.__________________________________________

Pienamente consapevole di ciò che sta dichiarando nonché della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art. 75 del D.P.R. 445/2000).

DICHIARA
(motivo della richiesta/segnalazione/reclamo)
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Si allega alla presente, eventuale materiale documentale utile a tal fine:

□ FOTO

 □ ALTRO ___________________________________________________

Cordiali saluti.

(luogo) ___________________ il ____/____/_______ Firma ___________________