SEGNALAZIONE RIFIUTI ABBANDONATI

Spett.le 
Teknoservice S.r.l. 
Viale dell’Artigianato, 10 
10045 Piossasco (TO) 
info@teknoserviceitalia.com

Nome ___________________________________________________________________________________
Cognome ________________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________
Città ____________________________________________________________________________________
CAP ____________________________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________
Tele_____________________________________________________________________________________
e_mail __________________________________________________________________________________
Pienamente consapevole di ciò che sta dichiarando nonché della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art. 75 del D.P.R. 445/2000).

SEGNALA LA PRESENZA DI RIFIUTI ABBANDONATI
IN Via __________________________________________________________________________________
•	Allega Foto/Documenti
Informativa ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, integrato con le modifiche introdotte dal D.Lgs. 10/08/2018, n. 101 “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679...”

Cordiali saluti. 

(luogo) ___________________				 il ____/____/_______ Firma ___________________