COMUNE DI MONTE ROMANO Provincia di Viterbo

MODELLO RICHIESTA NUOVO MASTELLO

Al funzionario responsabile TARI

Il sottoscritto/a ________________________________nato/a a ________________il __________ residente a ___________________________in via _______________________________n. _____  CAP___________ Comune  ______________________________________________Prov.(____) Cod.Fisc.______________________________ Tel.______________________________________
Intestatario dell’utenza TARI per l’immobile sito a Monte Romano in via/piazza____________________________________ 

CHIEDE

La fornitura di un nuovo mastello per la raccolta _______________________________________
Per la seguente motivazione:
•	Rottura mastello già assegnato (con obbligo di riconsegna del pezzo danneggiato)
•	Smarrimento mastello già assegnato
•	Necessità mastello aggiuntivo* - motivazione____________________________________
*Con obbligo di restituzione a fine utilizzo.

N.B.: tale materiale è fornito ad uso esclusivo del servizio di raccolta differenziata, è pertanto vietato ogni altro utilizzo diverso da questo e sanzionato.

Monte Romano ____________________
                                                                                       FIRMA DEL DICHIARANTE
                                                                                           _____________________________