MODULO RICONSEGNA CONTENITORI RACCOLTA PORTA A PORTA
VERBALE DI RICONSEGNA KIT RACCOLTA DIFFERENZIATA PORTA A PORTA 
Il/La sottoscritto/a  _________________________________
Codice fiscale _______________________________
Recapito telefonico e/o mail  ______________________________
	proprietario	      affittuario	     titolare dell’esercizio	    
      ALTRO	
-	Utenza domestica
Sita  in via   ____________________________________________n._______   scala ______
Immobile censito in catasto al Foglio _____ particella _____  sub ____
-	 Utenza non domestica
Sita  in via ____________________________________________ n. ________ scala ______
Tipo di utenza (specificare studio, ufficio, esercizio commerciale, ecc.) _____________________________________________________________________________
Immobile censito in catasto al Foglio _____________ particella ________ sub _____
-	P.IVA _________________________________________
DICHIARA
Di riconsegnare la fornitura del seguente kit per la raccolta differenziata:
-	N° ___Mastello da ____LT MARRONE con identificativo ___________________
-	N°____Mastello da ____LT BLU con identificativo ___________________________
-	N°____Mastello da ____LT GIALLO con identificativo _______________________
-	N°____Mastello da ____LT VERDE con identificativo _________________________
-	N°____Mastello da ____LT BIANCO con identificativo _______________________
I contenitori vengono riconsegnati presso il CENTRO DI RACCOLTA COMUNALE, integri e puliti.

Monte Romano _______________ 
                                                                               FIRMA DEL DICHIARANTE
                                                                                    ____________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PER ACCETTAZIONE E AVVENUTA CONSEGNA

Monte Romano_________________                          Per la società GRUPPO BARBATO HOLDING
                                                                                      ________________________________________